Apareció en el pómulo, o sobre el labio, o en la frente. Parecía un rastro del sol de agosto que se iría en octubre. No se fue, y al verano siguiente había dos.
Una mancha nueva, o una que cambia de forma, de color o de tamaño, o que sangra o pica, la tiene que ver un dermatólogo. Nada de lo que sigue sustituye esa cita.
Una mancha es melanina repartida de forma desigual. La melanina es el pigmento que nos permite protegernos de los rayos solares, como lo formula el dermatólogo Vicente Alonso para la Academia Española de Dermatología y Venereología. No es suciedad y no se quita frotando.
No son una sola cosa, y ahí empieza casi todo el error
Los léntigos solares son máculas marrones circunscritas. La Fundación Piel Sana de la AEDV los describe como una proliferación localizada de melanocitos por una exposición aguda o crónica a la luz solar, en piel expuesta a radiación ultravioleta natural o artificial, presente en el 90 % de las personas de raza blanca mayores de sesenta años. Las vas a ver en pómulos, dorso de manos y escote. No desaparecen.
El melasma dibuja máculas irregulares y simétricas en zonas fotoexpuestas de la cara, el cuello y los antebrazos; en la cara, con patrón centrofacial, malar o mandibular. Simétricas es la palabra importante y vuelve más abajo. Es crónico y puede durar décadas.
Las queratosis seborreicas traen un alivio: son tumores completamente benignos, marrones o negruzcos, de superficie rasposa y con ese aire de estar pegados a la piel. Aparecen a partir de los cuarenta y no necesitan tratamiento salvo por motivos estéticos o porque causen molestias importantes. No son un trastorno del pigmento, y yo no gastaría un euro en despigmentante para una de ellas.
La hiperpigmentación postinflamatoria es la marca que deja la piel al curarse de algo: un grano, una quemadura, un peeling mal elegido. No la produce el sol, la produce la inflamación. La AEDV avisa de que no vale «cualquier» peeling o láser, porque muchos pueden ser contraproducentes y un mal uso puede agravar las manchas o hacer aparecer nuevas; yo leo esa advertencia como una descripción de esta cuarta categoría.
Por qué justo ahora, y qué parte de ese «ahora» es verdad
La explicación cómoda es que bajan los estrógenos y salen manchas. Es media verdad, y la mitad que falta cambia lo que hay que hacer.
Los léntigos no son de esta década. Que la prevalencia suba hasta ese 90 % pasados los sesenta no dice nada de tus hormonas: dice que llevas sesenta años recibiendo sol, y que el daño no se manifiesta el verano en que ocurre. Es una factura diferida, y no hay versión honesta de esto en la que la factura sea además un reproche.
Con el melasma hay que ser más cuidadosa. Que aparece o se agrava en el embarazo, con anticonceptivos o en la menopausia está descrito por la AEDV. Pero la ficha de la Fundación Piel Sana añade la frase que casi nunca se cita: «la evidencia clínica hasta la fecha no asocia el melasma a niveles hormonales». Y entre los factores de riesgo, el descrito con mayor frecuencia es la exposición solar.
Me fío más de esa frase, aunque sea menos redonda, porque tiene una consecuencia inmediata: si el factor mejor documentado es el sol y no una cifra de estradiol, la palanca que tienes en la mano es la fotoprotección.
Cuándo una mancha no es una mancha
Esta sección va antes que cualquier crema.
El melanoma se presenta como una mancha pigmentada. La Fundación Piel Sana resume los signos de alarma en cinco letras —asimetría en el contorno, bordes irregulares, color irregular, diámetro por encima de seis milímetros, evolución— y añade lo que no cabe en las letras: cualquier cambio en el tamaño, el aspecto o la forma, o síntomas como el picor o el sangrado.
Y hay una variante que se disfraza justo de lo que trata este artículo. El léntigo maligno melanoma es alrededor del 5 % de los melanomas, afecta a personas de edad avanzada y se localiza en zonas fotoexpuestas: cara, cuello y dorso de las manos. Empieza como una mancha plana e hiperpigmentada, con tonos marrón, gris y negro a la vez, crecimiento periférico y contornos muy irregulares, y puede seguir años así antes de invadir la piel en profundidad. Y la Fundación Piel Sana es explícita: extirpado en esa fase de crecimiento radial o superficial, la curación es del 100 %.
Ahí está el argumento entero. Una mancha plana en el pómulo es casi siempre un léntigo solar; a veces no lo es; y la distancia entre esas dos frases se recorre en una consulta de quince minutos y no delante del espejo. Y si tienes varias, la que enseñas primero es la que no se parece a las otras: el signo del «patito feo», una lesión de aspecto claramente distinto de las demás de la misma persona. En medicina de familia se considera, junto con el cambio que nota la propia paciente, el dato de más utilidad diagnóstica en una primera aproximación. Es la regla que yo usaría antes que ninguna otra, porque no exige medir nada.
El sol, que aquí es todo el partido
Es la única intervención que trata y previene a la vez. En su revisión sistemática en Medicina Estética, Gisela Egido e Irene Pizarro lo dicen sin adornos: la fotoprotección sigue siendo un pilar básico del tratamiento del melasma, y tras cualquier tratamiento es obligada.
Durante años el consejo fue «usa protección solar». Es correcto y no basta. Los fotoprotectores convencionales filtran ultravioleta y no bloquean la luz visible, la de la ventana de la oficina y la del día nublado. Y ahí está el problema, porque, como escribe la dermatóloga Lorea Bagazgoitia, «parece que el melasma está también estimulado por la luz visible». Lo que sí la bloquea, y especialmente la azul, es el óxido de hierro, la molécula que da color a los cosméticos; de ahí que ella aconseje un fotoprotector con color. Uno transparente no lo sustituye. Su pauta, la más útil que he leído sobre el tema:
- FPS 50+ con cobertura UVA.
- Primero uno sin color y encima otra capa con color: confiar solo en el que lleva color suele significar ponerse poco.
- Reaplicar cada 2 horas, la longitud de dos dedos.
- Y lo físico, que no cuesta nada: sombrero, sombra, evitar las horas centrales.
Y todo el año significa todo el año. La AEDV es explícita con el melasma: hay problemas que no solo deben tratarse con fotoprotección en verano, y de ahí que empuje hacia los índices más elevados. Un martes de febrero en Madrid da menos radiación que agosto, pero no da cero, y una mancha responde a la suma de todos los días. En Quito o en Ciudad de México, con más motivo por la altitud.
Qué hay en los tarros, y qué permite la ley
Yo llegué a ver la hidroquinona en el estante de una perfumería. Lo que ha cambiado no es la promesa: es la ley.
La hidroquinona sigue siendo la base del tratamiento tópico del melasma, y no es un cosmético. El Comité Científico de Seguridad de los Consumidores de la Comisión Europea lo formula sin margen: figura en la entrada 1339 del anexo II del Reglamento (CE) n.º 1223/2009 sobre productos cosméticos, es decir, prohibida como ingrediente cosmético salvo en sistemas de uñas artificiales de uso profesional. La AEMPS ha retirado cremas que la llevaban, y los efectos que cita no son decorativos: irritación, hiperpigmentación, ocronosis en tratamientos prolongados, leucodermia.
Aquí no hay término medio, y lo digo con la AEMPS delante: si una crema de venta libre te promete lo que hace la hidroquinona, o no la lleva —y entonces te está cobrando por una promesa— o la lleva, y entonces no debería estar en ese estante. Con receta y con seguimiento es otra conversación, y es una buena conversación.
Del resto, lo que está establecido cabe en un párrafo. El ácido azelaico al 20 % tiene una eficacia aproximadamente igual a la de la hidroquinona al 4 %, con menos efectos adversos. El ácido tranexámico por vía oral no tiene el melasma entre sus indicaciones autorizadas y entre sus efectos adversos raros pero graves figura la trombosis: eso lo decide una médica, no un mostrador. Y con el kójico y la arbutina, el envase y la ley se separan: el Reglamento (UE) 2024/996 limita el kójico al 1 % en productos faciales y de manos, la alfa-arbutina al 2 % en crema facial y al 0,5 % en loción corporal, y la arbutina al 7 % en crema facial, mientras que los trabajos que se citan para el kójico usaban del 2 al 4 %. El tarro legal lleva, como mucho, entre la mitad y la cuarta parte de lo estudiado. Eso no lo hace inútil, lo hace modesto, y la distancia entre modesto y milagroso es todo el margen comercial del sector.
La vitamina C y la niacinamida son el acompañamiento, no el tratamiento. El precio no informa de la concentración: el tope legal del kójico es el mismo en el tarro de doce euros y en el de noventa. Y fuera de la lista quedan el limón, la exfoliación agresiva y los blanqueadores comprados por internet sin composición declarada, que es donde aparecen la hidroquinona sin control y la ocronosis que la acompaña.
Sobre peelings, láser y luz pulsada, la palabra que falta es recidiva. Apt, Calderón y Kohn lo describen como crónico, recalcitrante y recidivante al suspender el tratamiento, y dejan los peelings en segunda línea y el láser y la luz pulsada en tercera, complemento y no sustituto del tratamiento tópico. Egido y Pizarro son más tajantes: los láseres no pueden recomendarse de forma general para el melasma, y sobre el Nd:YAG hay coincidencia en no emplearlo como primera línea por su alta tasa de recurrencias, del 40 al 64 %. Que un procedimiento sea legítimo y que sea buena idea para ti son dos preguntas distintas, y la segunda la contesta quien va a mirarte la piel con una lupa.
Veinte segundos contra un tratamiento de meses
Prevenir es más eficaz que tratar, y con diferencia: el tratamiento es lento, caro y se deshace si el sol sigue entrando, y la prevención es un gesto de veinte segundos. El orden, entonces:
- Fotoprotección diaria, con color si hay melasma, todo el año.
- Diagnóstico dermatológico de qué tipo de mancha es, y descarte de lo que hay que descartar.
- Tratamiento tópico pautado, que puede incluir un retinoide como parte del protocolo.
- Procedimientos, si hacen falta, y en manos de quien sepa qué está tratando.
Una mancha se trata durante meses y se previene todos los días, y de las dos cosas la barata es la segunda.
Se pone el fotoprotector. Se pide la cita.
Esto describe cómo se comportan las manchas en general. La tuya, la que tienes tú en tu cara, la valora una dermatóloga, y esa consulta no es una precaución excesiva: es el paso uno.
Preguntas frecuentes
¿Se pueden quitar del todo? Según cuál. Los léntigos solares no desaparecen; el melasma recidiva al suspender el tratamiento y se controla más de lo que se cura; las queratosis seborreicas no hace falta quitarlas salvo por estética o porque molesten.
¿Cuánto tarda en verse una mejoría? Meses, no semanas, y merece la pena saber qué mide cada ensayo. En la revisión de Egido y Pizarro, la comparación entre hidroquinona tópica y ácido tranexámico se evalúa a las veinte semanas. Los estudios de tranexámico oral que recoge Preevid duraron de ocho a doce. Si un producto promete quince días, desconfía.
¿Y dentro de casa? La luz visible entra por las ventanas. Si tienes melasma y trabajas junto a una, la fotoprotección de interior tiene sentido.
¿Y los retinoides, no eran para las manchas? Ayudan con el tono y la textura y pueden formar parte del protocolo, pero no son el tratamiento principal de una mancha instalada. Cómo se introducen sin arruinarse la cara lo cuento aparte.
Fuentes
- AEDV — Manchas: lo último para combatirlas, con declaraciones del Dr. Vicente Alonso Usero (2014). aedv.es
- Fundación Piel Sana AEDV — lentigo solar, cloasma o melasma, queratosis seborreica, léntigo maligno melanoma y signos de alarma del cáncer de piel.
- Dra. Lorea Bagazgoitia — Protección solar en el melasma (2023). dermatologia-bagazgoitia.com
- Egido López, G. y Pizarro Egea, I. — Actualización en el tratamiento del melasma. Medicina Estética, 69, 7-14 (2021). seme.org
- Signo del patito feo: Menárguez Puche, J. F. y Alcántara Muñoz, P. A., ¿Tiene un melanoma?, AMF (semFYC) 9(3), 2013; y López-Sabater, M. B. y cols., El patito feo, Medicina General y de Familia 8(3), 2019.
- Apt, D. P., Calderón, P. D. y Kohn, B. G. — Enfrentamiento del paciente con melasma: actualizaciones en tratamiento. Revista Médica Clínica Las Condes, 34(2), 116-121 (2023). elsevier.es
- SCCS, Comisión Europea — Opinion on alpha-arbutin and beta-arbutin, SCCS/1642/22. health.ec.europa.eu
- Reglamento (UE) 2024/996 de la Comisión, de 3 de abril de 2024. boe.es
- AEMPS — Retirada de productos con hidroquinona (2016). aemps.gob.es
- Preevid, Servicio Murciano de Salud — Ácido tranexámico en melasma (2017). murciasalud.es
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